Il Network Management nei "modelli proattivi sanitari" per i pazienti cronici: evidenze dal Sistema Sanitario Nazionale

Il seguente elaborato offre un approfondimento sul concetto di Network Management, applicato nel contesto nazionale sanitario, ponendo particolare attenzione allo sviluppo di modelli proattivi esistenti nell’ambito della gestione dei pazienti cronici. Si è deciso di illustrare il tema del Network Management partendo da una disamina attenta della principale dottrina di riferimento. Ci si è concentrati sullo studio della Public Governance, specialmente la parte legata allo sviluppo dei network, ai fini dell’erogazione di servizi pubblici, ponendosi come obiettivo quello di ritrovare esempi concreti di tale modello, anche nello scenario italiano, per lo più caratterizzato da un altro filone dottrinale, ovvero quello del Nuovo Stato Weberiano. Si sono analizzati i modelli proattivi esistenti nello scenario sanitario nazionale, come esempi concreti di Public Governance, nei quali, attorno al paziente, considerato come fulcro centrale, si alternano diversi attori, legati tra loro da varie forme di relazione. La necessità di creare reti sanitarie nasce dal presupposto di: rispondere in modo adeguato alla crescente complessità dei bisogni sanitari; creare sinergie nei processi clinici tra e nelle diverse aziende così da formare un adeguato percorso assistenziale; condividere best practice cliniche; aumentare i livelli di qualità dei servizi erogati; contenere i costi; utilizzare in modo efficiente ed efficace il nuovo impatto della tecnologia nell’ambito sanitario. Dopo un excursus storico sulla nascita e sviluppo dell’attuale Sistema Sanitario Nazionale, ci si è concentrati sul mondo delle cure primarie (definite come l’insieme di competenze e professionalità che eroga, al di fuori di un contesto ospedaliero, servizi di prevenzione, medicina generale, continuità assistenziale, assistenza domiciliare e residenziale), andando ad analizzarne gli sviluppi esistenti a livello nazionale. In modo particolare si è preso come riferimento la recente riforma Balduzzi, L. 189/2012, il Patto della Salute 2014-2016 e la bozza del nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2014-2016. Si è messo in evidenza lo sviluppo delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse delle Cure Primarie, insiemi di reti organizzative più o meno strutturate, legate all’erogazione di servizi inerenti alle Cure Primarie, la cui diretta organizzazione è demandata alla singola Regione. Dell’insieme delle Cure Primarie, si è deciso di approfondire il ruolo del Medico di Medicina Generale, considerato come gatekeeper, ovvero come colui che ha il compito di collegare il mondo sanitario esistente tra il territorio e la realtà ospedaliera. La funzione del Medico di Medicina Generale è quella di garantire una visione olistica del paziente, favorendone una continuità nelle cure erogate e permettendo un’integrazione tra le varie prestazioni eseguite. Alla luce dell’importanza della figura del Medico di Medicina Generale, il seguente lavoro si è focalizzato sull’analisi del suo ruolo, specificatamente, nella gestione dei pazienti cronici. Il problema delle cronicità è diventato un’emergenza a livello mondiale, tanto che la stessa O.M.S. ha definito una serie di strategie da attuare, quali ad esempio: - lo sviluppo dell’empowerment e la responsabilizzazione del paziente e della sua comunità rispetto al trattamento e alla compliance delle cure per la sua patologia; - la ricerca di un’integrazione istituzionale nella gestione dei pazienti cronici; - lo sviluppo di piattaforme logistiche integrate e omnicomprensive, capaci di trattare complessivamente le cronicità. In Italia il 55% delle persone con età compresa tra i 55-59 anni soffre di una malattia cronica, dato che arriva all’86.4% per le persone con più di 75 anni. La difficoltà delle cronicità è legata a due fenomeni preoccupanti: la comorbidità (in media, in Italia, circa il 20% della popolazione presenta almeno due patologie croniche) e l’innalzamento del tasso di invecchiamento della popolazione, legato all’aumento delle aspettative di vita, direttamente proporzionale all’incremento delle malattie croniche e della spesa sanitaria (un paziente cronico in media costa quattro volte di più di un paziente normale). Le cause principali di morte in Italia sono collegate a patologie ischemiche, cerebrovascolari, altre malattie del cuore (tutte queste riportabili a malattie croniche, quali l’ipertensione, lo scompenso, il diabete), malattie respiratorie (riportabili alla cronicità della BPCO) e la demenza (malattia cronica definita come “la nuova piaga del millennio”). Alla luce del seguente scenario, si sono presentate una serie di esperienze nazionali, che propongono modelli proattivi sanitari, che provano ad offrire risposte alle problematicità legate al mondo dei pazienti cronici. Nello specifico si è analizzata la sanità d’iniziativa, definita come un modello assistenziale per la presa in carico proattiva dei cittadini, nonché un approccio organizzativo, in cui si assume il bisogno di salute prima che insorga la malattia. In modo particolare si è studiato il caso del Chronic Care Model in Toscana e del Chronic Related Group in Lombardia. Un’altra esperienza nazionale evidenziata, è stata quella del percorso del paziente demente, quale modello partecipativo che, seguendo una logica bottom-up, definisce la miglior sequenza spazio-temporale delle attività, ai fini della gestione integrata dei pazienti, alla luce delle risorse tecnico-scientifiche a disposizione. Si è scelto di analizzare la demenza, in quanto, risulta essere nel futuro, a livello mondiale e nazionale, la patologia responsabile di costi e sofferenze, i cui dati previsionali, sembrano crescere senza controllo. Nel 2014 in Italia, vista l’emergenza nazionale ed internazionale verso questa specifica patologia, si è emanato il nuovo Piano Nazionale Demenza, in cui sono previsti una serie di interventi da attuare, quali: - l’introduzione di nuove misure di politica sanitaria e sociosanitaria; - la creazione di una rete integrata per le demenze e la realizzazione di una sua gestione integrata; - l’implementazione di strategie e interventi per l'appropriatezza delle cure; - l’aumento della consapevolezza e la riduzione dello stigma per un miglioramento della qualità della vita. Tali strategie sembrano pertanto in linea con quelli che sono gli obiettivi prefissati dalla definizione di una percorso per il paziente demente. Nell’ultima parte dell’elaborato si è deciso di andare a colmare un gap presente nella letteratura aziendalistica, specialmente a livello nazionale, in cui si richiede sempre di più, lo sviluppo di studi quantitativo-esplicativi, più che solo qualitativo-descrittivi, circa l’implementazione di nuovi modelli gestionali nell’ambito sanitario. L’obiettivo principale della ricerca empirica condotta, tramite l’utilizzo della Social Network Analysis, è quello di offrire una sintesi attendibile e rappresentativa dei molteplici dati raccolti, tramite l’adozione di opportune tecniche matematico-statistiche. Si è analizzato il ruolo del Medico di Medicina Generale, all’interno della propria rete professionale per la gestione dei pazienti cronici, attraverso lo studio delle comunità, dei cluster esistenti nel campione evidenziato e si sono adottati modelli di regressione, volti a valutare la rappresentatività delle tecniche di analisi condotte. Si è partiti da una raccolta dati, effettuata grazie alla somministrazione di un questionario costruito ad hoc, sottoposto ai Medici di Medicina Generale di quattro regioni italiane (Toscana, Lombardia, Piemonte e Liguria). Si sono riorganizzate le molteplici informazioni raccolte in opportune matrici e grazie all’utilizzo di appositi software, se ne è data una rappresentazione attraverso la creazione di grafi. Per ottenere dati che offrissero una visione veritiera ed attendibile del campione preso in esame, sono state adottate delle tecniche di filtraggio delle informazioni. Come già anticipato, su questi risultati si sono applicate analisi di comunità e studi di cluster analysis. Si sono poi calcolati specifici indici di Social Network Analysis, relativi ai grafi rappresentati in precedenza. Infine si sono creati dei modelli di regressione lineare e non lineare, le cui variabili dipendenti e ed indipendenti sono state direttamente prese dai dati raccolti con il questionario, al fine di trarre opportune conclusioni sulle tecniche di analisi utilizzate. Alla luce di quanto evidenziato dai propositi iniziali di ricerca, ovvero lo studio di esempi concreti di Public Governance all’interno del sistema sanitario nazionale e lo sviluppo di una ricerca empirica quantitativa sugli approcci proattivi esistenti per i pazienti cronici, si pensa si sia riuscito a dare un contributo, si spera utile, al mondo del management sanitario. Si può concludere riconoscendo quindi la struttura della tesi su quattro capitoli. Nel primo si offre un inquadramento dottrinale sul tema dei network e del Network Management, nell’ambito del filone della Public Governance. Nel secondo si riprendono i concetti del primo capitolo, riportandoli però nel Sistema Sanitario Nazionale, approfondendone anche un excursus storico e andando ad analizzare specialmente il settore delle Cure Primarie (soprattutto la Medicina Generale), alla luce dei recenti interventi normativi. Nel terzo capitolo si propone un inquadramento sulle problematicità legate alla gestione delle patologie croniche, presentando una serie di esperienze nazionali in linea con gli approcci proattivi da applicarsi per i pazienti cronici. Infine, nel quarto capitolo, si svolge un’analisi empirica, applicando il metodo della Social Network Analysis, sul ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione dei propri pazienti cronici. Nelle riflessioni di sintesi presentate a conclusione della tesi si è evidenziato come il seguente lavoro possa dare origine ad ulteriori ricerche che approfondiscano e migliorino alcuni aspetti, quali: il campione preso in esame, che potrebbe essere considerato a carattere nazionale e quindi non circoscritto a sole quattro regioni; il soggetto analizzato, che oltre al ruolo del Medico di Medicina Generale potrebbe allargarsi sia all’ambito delle cure primarie legate sempre alle cronicità però questa volta in età pediatrica sia andando ad analizzare la figura dello specialista ospedaliero nei percorsi inerenti alle categorie di pazienti cronici già studiati (quali il diabetico, lo scompensato e il demente); infine un altro aspetto di ulteriore approfondimento potrebbe riguardare la scelte delle tecniche di analisi utilizzate, che vadano a trattare relazioni non complesse, adottando per esempio nuove tecniche quali le reti neurali artificiali o i metodi di proiezione non lineare. Si invita in tutti i modi alla lettura completa del lavoro per approfondire e meglio inquadrare i temi, che in questa sede, sono stati semplicemente citati e molto brevemente sintetizzati